奖品：一等奖： 1名，价值3000元的爱康肿瘤筛查服务卡； 二等奖：56名,价值500元的爱康健康管理服务卡（共6张“君安卡”），或一套健康杂志（3册）； 三等奖：120名，价值200元的爱康健康评估卡（共20张“君安卡”），或一本健康杂志。

一、您的资料 1、姓名： 2、性别： 男 女 3、年龄： 18岁以下 　 18-30岁 　 31-40岁 　 40-50岁 　 50-60岁 　 60岁以上 4、职业： 党政机关干部　 企业管理人员 　 专业技术人员　 企业 / 公司一般员工 私营业主 　 　 自由职业者　　　 其他 5、文化程度： 高中 ( 中专 ) 或以下 　 大专　 本科　 硕士 　 博士及以上 6、月收入情况： 1000以下 　 1000-3000 　 3000-5000 　 5000-8000 　 8000 以上   7、联系方式： 　Email： 　住址： 　邮编： 　电话： 以下是一份关于个人健康风险评估和生活方式评估的问卷，共 50 道题目。 二、调查问卷 （一）身体锻炼 1、 我每周参加至少三次 20-30 分钟的有氧运动。 　 从不或几乎不 　 偶尔　 常常　 频繁　 总是或几乎总是 2、 我的日常运动包括：伸展运动，有氧运动，以及力量运动。 　 从不或几乎不 　 偶尔　 常常　 频繁　 总是或几乎总是 3、 我尽可能以走路或骑自行车作为交通工具。 　 从不或几乎不 　 偶尔　 常常　 频繁　 总是或几乎总是 4 ．我大部分闲暇时间会进行身体锻炼，而不是看电视或上网。 　 从不或几乎不 　 偶尔　 常常　 频繁　 总是或几乎总是 5 ．如果我状态不佳，我会避免突然的（一周少于一次的）大强度锻炼。 　 从不或几乎不 　 偶尔　 常常　 频繁　 总是或几乎总是 （二）营养 6. 我每天吃至少 5 份以上的水果和蔬菜。（一份相当于一片水果或 1/2 杯的果汁） 　 从不或几乎不 　 偶尔　 常常　 频繁　 总是或几乎总是 7. 我很少去快餐厅吃速食。 　 从不或几乎不 　 偶尔　 常常　 频繁　 总是或几乎总是 8. 我会刻意地，在每日基础膳食里，添加高纤维的食品，包括全麦面包食品，豆类等。 　 从不或几乎不 　 偶尔　 常常　 频繁　 总是或几乎总是 9. 我一直保持着建议下的，与身高和性别相适合的体重。 　 从不或几乎不 　 偶尔　 常常　 频繁　 总是或几乎总是 10. 我避免吃含高脂肪的食物，如全脂奶粉，油炸食品，热狗，甜品，肉汁和肥肉等。 　 从不或几乎不 　 偶尔　 常常　 频繁　 总是或几乎总是 （三）自我关心 11. 我从不吸烟。（香烟，烟叶，雪茄，烟杆） 　 从不或几乎不 　 偶尔　 常常　 频繁　 总是或几乎总是 12. 我基本上每月做一次乳房自查（仅限女性作答）。 　 从不或几乎不 　 偶尔　 常常　 频繁　 总是或几乎总是 13. 我会涂防晒油和戴帽子来保护皮肤免受紫外线的伤害。 　 从不或几乎不 　 偶尔　 常常　 频繁　 总是或几乎总是 14. 我一直保持着医生建议下的血压。（如果你没有测过血压，请回选择“从不或几乎不”） 　 从不或几乎不 　 偶尔　 常常　 频繁　 总是或几乎总是 15. 我每天使用牙线。 　 从不或几乎不 　 偶尔　 常常　 频繁　 总是或几乎总是 （四）安全 16. 开车时我一定会系安全带。 　 从不或几乎不 　 偶尔　 常常　 频繁　 总是或几乎总是 17. 我会将车速控制限速以内。 　 从不或几乎不 　 偶尔　 常常　 频繁　 总是或几乎总是 18. 我会避免乘坐司机在酒精或其他药品的影响下驾驶的车辆。 　 从不或几乎不 　 偶尔　 常常　 频繁　 总是或几乎总是 19. 我不喝酒和不服用违禁药品。 　 从不或几乎不 　 偶尔　 常常　 频繁　 总是或几乎总是 20. 参与任何活动我都会使用推荐的保护设施（垫子，护齿，护目镜，救生衣等等。） 　 从不或几乎不 　 偶尔　 常常　 频繁　 总是或几乎总是 （五）社会和环境 21. 我经常反复利用纸，塑料，玻璃或铝制品。 　 从不或几乎不 　 偶尔　 常常　 频繁　 总是或几乎总是 22. 我的行为公平且富有正义感。 　 从不或几乎不 　 偶尔　 常常　 频繁　 总是或几乎总是 23. 我有充裕的时间和家人或朋友在一起。 　 从不或几乎不 　 偶尔　 常常　 频繁　 总是或几乎总是 24. 当我注意到某些事物对他人有危险时，我会采取行动制止。 　 从不或几乎不 　 偶尔　 常常　 频繁　 总是或几乎总是 25. 无论住在哪，我都会多花时间或捐钱给至少一家社区或公益机构，努力使社区更好。 　 从不或几乎不 　 偶尔　 常常　 频繁　 总是或几乎总是 （六）情感和性 26 ． 在性关系和行为上，我一直保持对他人和自己都健康的习惯。 　 从不或几乎不 　 偶尔　 常常　 频繁　 总是或几乎总是 27 . 我能够与别人建立非常亲密和私人的关系。 　 从不或几乎不 　 偶尔　 常常　 频繁　 总是或几乎总是 28 ． 我能爱他人，而不期望得到他们的回报。 　 从不或几乎不 　 偶尔　 常常　 频繁　 总是或几乎总是 29 ． 在生活中我和所有的男性和女性朋友都保持积极的关系。 　 从不或几乎不 　 偶尔　 常常　 频繁　 总是或几乎总是 30 ． 我毫不怀疑我的性能力。 　 从不或几乎不 　 偶尔　 常常　 频繁　 总是或几乎总是 （七）情绪控制 31. 我表达愤怒情绪的方法不会伤害到别人。 　 从不或几乎不 　 偶尔　 常常　 频繁　 总是或几乎总是 32. 我会给自己制定可实现的目标。 　 从不或几乎不 　 偶尔　 常常　 频繁　 总是或几乎总是 33. 当犯错误的时候，我会主动向别人学习。 　 从不或几乎不 　 偶尔　 常常　 频繁　 总是或几乎总是 34. 我并不觉得日常生活过分忙碌。 　 从不或几乎不 　 偶尔　 常常　 频繁　 总是或几乎总是 35. 我能为我的任何行为负责。 　 从不或几乎不 　 偶尔　 常常　 频繁　 总是或几乎总是 （八）智力 36. 我长期关注社会，政治，及时事新闻。 　 从不或几乎不 　 偶尔　 常常　 频繁　 总是或几乎总是 37. 我每周收看具有教育性的电视节目，如新闻、时事论坛、记录片、公共电视、探索频道等。 　 从不或几乎不 　 偶尔　 常常　 频繁　 总是或几乎总是 38. 我一直寻找机会学习新的知识。 　 从不或几乎不 　 偶尔　 常常　 频繁　 总是或几乎总是 39. 我会在广泛了解事实之后作决定。 　 从不或几乎不 　 偶尔　 常常　 频繁　 总是或几乎总是 40. 我每年参加至少三次如参观博物馆，展览会，动物园，互动游戏和音乐会的活动。 　 从不或几乎不 　 偶尔　 常常　 频繁　 总是或几乎总是 （九）职业生活 41. 我喜欢我的工作。 　 从不或几乎不 　 偶尔　 常常　 频繁　 总是或几乎总是 42. 我对能平衡工作和休闲的时间很满意。 　 从不或几乎不 　 偶尔　 常常　 频繁　 总是或几乎总是 43. 我对我能控制并完成工作量的能力很满意。 　 从不或几乎不 　 偶尔　 常常　 频繁　 总是或几乎总是 44. 对我而言工作压力在一个可以接受的范围内。 　 从不或几乎不 　 偶尔　 常常　 频繁　 总是或几乎总是 45. 在工作中我的权利和职责是相符的。 　 从不或几乎不 　 偶尔　 常常　 频繁　 总是或几乎总是 （十）价值观 精神和信仰 46. 我有积极的生活目标。 　 从不或几乎不 　 偶尔　 常常　 频繁　 总是或几乎总是 47. 我能够坦然地与家人和朋友谈论自己的生死。 　 从不或几乎不 　 偶尔　 常常　 频繁　 总是或几乎总是 48. 我能坚持以自己的信仰来指导自己的行为。 　 从不或几乎不 　 偶尔　 常常　 频繁　 总是或几乎总是 49. 我每天都会花一点时间用来祈祷，沉思，或自我反思。 　 从不或几乎不 　 偶尔　 常常　 频繁　 总是或几乎总是 50. 我能接受别人的价值观和信仰。 　 从不或几乎不 　 偶尔　 常常　 频繁　 总是或几乎总是

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